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農村居民重大疾病醫(yī)療保障部分病種政策調整方案

2015-04-30 作者：來源：南陽市婦幼保健院

農村居民重大疾病醫(yī)療保障部分病種政策調整方案
病種名稱	治療方式	調整內容	調整前	調整后
住院救治病種
兒童先天性房間隔缺損（≤14歲）	手術及介入治療	調整控費方式及費用標準，補償比例及補償程序統(tǒng)一執(zhí)行重大疾病政策	按病種定額付費定額標準省級22000元，市級18000元，縣級15000元，新農合補償比例為70%	按病種限額付費，超出限額部分的新農合補償費用由醫(yī)療機構承擔。
				手術治療費用限額標準：省級25000元,市級20000元
				介入治療費用限額標準：省級22000元，市級18000元
				新農合補償比例為省級65%，市級70%
兒童先天性室間隔缺損（≤14歲）	手術及介入治療	調整控費方式及費用標準，補償比例及補償程序統(tǒng)一執(zhí)行重大疾病政策	按病種定額付費定額標準3歲以上患兒省級22000元，市級18000元，縣級15000元。1－3歲患兒28000元，1歲以下患兒35000元，新農合補償比例為70%	按病種限額付費，超出限額部分的新農合補償費用由醫(yī)療機構承擔。
				手術治療費用限額標準：＞1歲-≤14歲患兒省級25000元,市級20000元； ≤1歲患兒省級40000元,市級32000元
				介入治療費用限額標準：省級26000元，市級22000元
				新農合補償比例為省級65%，市級70%
兒童先天性動脈導管未閉（≤14歲）	手術及介入治療	調整控費方式及費用標準，補償比例及補償程序統(tǒng)一執(zhí)行重大疾病政策	按病種定額付費定額標準省級12000元，市級10000元，縣級9000元。新生兒、小嬰兒（3個月以下）需急診或限期手術者23000元，新農合補償比例為70%	按病種限額付費，超出限額部分的新農合補償費用由醫(yī)療機構承擔。
				手術治療費用限額標準：省級15000元,市級12000元,縣級10000元；新生兒、小嬰兒（3個月以下）需急診或限期手術者25000元（限省級）
				介入治療費用限額標準：省級20000元，市級16000元
				新農合補償比例為省級65%，市級70%
兒童先天性肺動脈瓣狹窄（≤14歲）	手術及介入治療	調整控費方式及費用標準，補償比例及補償程序統(tǒng)一執(zhí)行重大疾病政策	按病種定額付費定額標準省級22000元，市級18000元，縣級15000元，新農合補償比例為70%	按病種限額付費，超出限額部分的新農合補償費用由醫(yī)療機構承擔。
				手術治療費用限額標準：省級25000元,市級20000元,縣級16000元。新生兒、小嬰兒（3個月以下）需急診或限期手術者45000元（限省級）
				介入治療費用限額標準：省級22000元，市級18000元
				新農合補償比例為省級65%，市級70%
兒童白血病（包括兒童急性淋巴細胞白血病和兒童急性早幼粒細胞白血?。?/td>	內科治療	取消各治療年度費用標準，補償比例及補償程序統(tǒng)一執(zhí)行重大疾病政策	兒童急性淋巴細胞白血病標危組、兒童急性早幼粒細胞白血病全程費用限額70000元，并按50000元、10000元、10000元標準界定3個治療年度費用限額標準兒童急性淋巴細胞白血病中危組全程費用限額120000元，并按80000元、20000元、20000元標準界定3個治療年度費用限額標準新農合補償比例為70%	按病種限額付費，超出限額部分的新農合補償費用由醫(yī)療機構承擔。取消年度費用限額標準，按全程費用限額標準執(zhí)行：
				兒童急性淋巴細胞白血病標危組、兒童急性早幼粒細胞白血病全程費用限額標準70000元（不含抗感染藥物及血液制品費用）
				兒童急性淋巴細胞白血病中危組全程費用限額標準120000元（不含抗感染藥物及血液制品費用）
				抗感染藥物及血液制品控制標準各為5萬元。因病情需要超出控制標準的，須向所轄省、市級衛(wèi)生行政部門提出申請
				新農合補償比例為省級65%，市級70%
宮頸癌	手術治療	調整費用限額標準	省級20000元，市級14000元，縣級8000元	省級30000元，市級22000元，縣級15000元
肺癌	手術治療	調整費用限額標準	省級22000元，市級16000元，縣級9000元	省級35000元，市級25000元，縣級17000元
食管癌	手術治療	調整費用限額標準	中下段省級30000元，市級22000元，縣級12000元；上段省級50000元，市級40000元	省級45000元，市級35000元，縣級25000元
胃癌	手術治療	調整費用限額標準	省級30000元，市級20000元，縣級12000元	省級42000元，市級33000元，縣級23000元
結腸癌	手術治療	調整費用限額標準	省級28000元，市級20000元，縣級11000元	省級35000元，市級25000元，縣級16000元
直腸癌	手術治療	調整費用限額標準	高位省級28000元，市級20000元，縣級12000元；低位35000元，市級24000元	省級38000元，市級28000元，縣級20000元
急性心肌梗塞	冠狀動脈搭橋術	調整治療方式及費用限額標準	治療方式：冠狀動脈搭橋術限額標準：省級65000元，市級55000元	治療方式：冠狀動脈搭橋術不再納入重大疾病救治范圍，按統(tǒng)籌地區(qū)新農合現行統(tǒng)籌補償方案補償。增加冠脈溶栓治療。入徑條件：發(fā)病12小時內，符合冠脈溶栓治療條件。限額標準：15000元
	介入治療	調整入徑條件及費用限額標準	一個冠脈支架：省級35000元，市級30000元兩個及以上冠脈支架：省級45000元，市級40000元	入徑條件：發(fā)病24小時內，符合介入治療條件。費用限額標準：
				一個冠脈支架：省級36000元，市級32000元；兩個冠脈支架：省級48000元，市級43000元；三個及以上冠脈支架：省級60000元，市級54000元
				介入前進行冠脈溶栓治療的，限額標準相應增加15000元。冠脈溶栓后轉上級醫(yī)院介入治療的，溶栓及介入治療的兩次住院費用均納入重大疾病保障范圍。
重性精神病	內科治療	調整控費方式及費用限額標準	控費方式：按病種限額付費費用標準：省級10000元，市級6000元	控費方式：按床日限額。超出規(guī)定日均限額部分的新農合補償費用由定點醫(yī)療機構承擔。費用標準：
				1、按床日限額（不含MECT費用）：住院21日內省級日均限245元，市級限210元；第22至42日省級日均限210元，市級限180元；第43日至56日省級日均限160元，市級限140元；超過56日省級日均限110元，市級限100元。住院時間不超過120日。
				2、多參數監(jiān)護無抽搐電休克治療（MECT，診療項目編碼311503005）為除外內容，其費用不計入日均限額，仍直接計入總住院費用，按重大疾病保障政策補償。實施該項目患者不得超過重性精神病入徑患者總數的20%，且每個住院周期不超過12次。
雙側重度感音性耳聾	人工耳蝸植入術	調整年齡限定及費用標準	年齡限定：≤8歲費用標準：70000元	年齡限定：語前聾限≤6歲，語后聾限≤14歲費用標準：省級70000元，市級68000元
發(fā)育性髖脫位	手術治療	調整年齡限定及費用標準	年齡限定：＞2歲-＜8歲費用標準：省級30000元，市級22000元	年齡限定：≥2歲-≤8歲費用標準：省級30000元，市級25000元
尿道下裂	手術治療	調整年齡限定及費用標準	年齡限定：≤8歲費用標準：陰莖直伸術和尿道下裂尿道成形術省級15000元，市級10000元；尿瘺修補術/尿道狹窄切開術省級8000元，市級5000元	年齡限定：≤14歲費用標準：陰莖直伸術和尿道下裂尿道成形術省級20000元，市級15000元；尿瘺修補術/尿道狹窄切開術省級12000元，市級8000元
門診救治病種
I型糖尿病	門診胰島素治療	調整年度新農合補償限額	每年限補償3000元	每年限補償5000元
終末期腎病	門診血液透析	增加治療方式調整項目內涵	門診血液透析治療費用限額標準為省級400元，市級370元，縣級340元包括：管道及透析器、透析液、穿刺針、生理鹽水、消毒耗材和血液透析操作費	門診血液透析治療費用限額標準為省級400元，市級370元，縣級340元。每月限補償1次血液透析濾過費用，費用限額標準為省級700元，市級650元，縣級600元。血液透析及血液透析濾過費用補償內容均包括：管道及透析器、穿刺針、消毒耗材和操作、檢測等費用，每年限補償50000元。
	門診腹膜透析	調整限額標準、補償比例及年度新農合補償限額	限額標準：40元/袋補償比例：80% 補償內容及年度補償限額：包括透析液、碘伏帽、消毒耗材及操作費，每年限補償50000元	限額標準：取消費用限額，按實際發(fā)生費用補償補償比例：85% 補償內容及年度補償限額：補償內容包括透析液、碘伏帽及消毒耗材費用，每年限補償45000元
	門診藥物治療			增加門診藥物治療，每年新農合限補償5000元
慢性粒細胞性白血病	門診酪氨酸激酶抑制劑治療	擴大即時結報特定藥品范圍	僅補償伊馬替尼（格列衛(wèi)）費用，每年新農合限補償6盒費用，超出由慈善項目或患者承擔	1、補償伊馬替尼（商品名“格列衛(wèi)”，100mg×60片/盒）費用，每年新農合限補償6盒費用，超出由慈善項目或患者承擔；補償伊馬替尼費用（商品名“昕維”，100mg×60片/盒，1241元/盒），每年限補償24盒費用。
				2、補償尼洛替尼（商品名“達希納”）費用，適用于既往治療（包括伊馬替尼）耐藥或不耐受的費城染色體陽性的慢性期或加速期的成人患者。每15個月新農合基金限補償3盒（200mg/150mg×120粒）藥品費用，其余12個月藥品由中國慈善總會項目援助。
				3、補償達沙替尼（商品名“施達賽”）費用。適用于對包括伊馬替尼在內的治療方案耐藥或不耐受的慢性期、加速期、淋巴細胞急變期和髓細胞急變期的成人患者。每年新農合基金補償3個月藥品費用（慢性期50mg×60片×3盒，加速期或急變期另加20mg×60片×3盒），其余9個月藥品由中國癌癥基金會項目援助。
				4、增加的特定藥品費用的新農合補償程序按照豫衛(wèi)農衛(wèi)〔2013〕4號規(guī)定，在定點救治醫(yī)院實施門診即時結報。慈善援助程序按相關慈善機構規(guī)定執(zhí)行。
血友病	凝血因子治療	提高新農合補償限額，擴大即時結報特定藥品范圍	中度血友病患者限每月2次輸入1支凝血因子治療，重度血友病患者限每月4次輸入1支凝血因子治療，每年新農合限補償40000元， 18歲以下重組人凝血因子VIII（商品名：拜科奇）輸注治療費用在定點救治醫(yī)院實行即時結報，每年限補償40000元。	1、≤6歲患者每年新農合限補償40000元，＞6歲患者每年新農合限補償80000元。
				2、≤18歲血友病患者在定點救治醫(yī)院開展重組人凝血因子VIII（商品名包括拜科奇、百因止、任捷等）、重組人凝血因子IX（商品名貝賦）輸注治療的，在每個治療周期內，新農合基金補償前半個周期的藥品費用，其余半個周期藥品由相關慈善機構援助。新農合補償程序按照豫衛(wèi)農衛(wèi)〔2013〕4號規(guī)定，在定點救治醫(yī)院實施門診即時結報。慈善援助程序按相關慈善機構規(guī)定執(zhí)行。
				3、所有血友病參合患者在血友病定點救治醫(yī)院進行門診凝血因子治療的，均可實行即時結報。
				3、血友病參合患者在非定點救治醫(yī)院或正規(guī)藥店（醫(yī)藥公司）進行凝血因子治療未即時結報的，憑購藥收據/發(fā)票及有關病歷資料，到所在統(tǒng)籌地區(qū)新農合經辦機構予以報銷。
苯丙酮尿癥	門診治療	調整年齡限定	≤3歲	≤6歲的患兒進入保障范圍后，持續(xù)保障至≤14歲。

注：1、各住院病種的限額標準含按方案規(guī)定方法治療住院期間的全部費用。
2、所有住院救治病種在省、市級定點救治醫(yī)院實行差異化限額標準，補償標準為省級II類和市級II 類的救治醫(yī)院執(zhí)行規(guī)定限額標準，省級I類及市級I類定點救治醫(yī)院相應病種限額標準在此基礎上下浮15%。
3、各病種治療方式為手術治療者，均包含腔鏡手術等各種術式。
4、各門診救治病種僅補償與該病種有關的門診醫(yī)藥費用。