豫衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)[2012]20號
河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌
補償方案指導意見（2013年版）
為進一步加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）基金管理，提高基金使用效率和參合人員受益水平，推進新農(nóng)合制度建設，現(xiàn)就新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案提出以下意見。
一、基本原則
（一）堅持大額醫(yī)療費用補助為主，兼顧受益面。財政補助資金主要用于大病統(tǒng)籌，也可適當用于小額醫(yī)療費用補助。
（二）堅持以收定支，收支平衡，保障適度，略有節(jié)余。既要最大程度地提高新農(nóng)合基金使用率，又要避免出現(xiàn)基金透支，確?；鸢踩?。
（三）堅持方案相對統(tǒng)一。根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展狀況和醫(yī)療消費水平，各地可根據(jù)實際適當浮動鄉(xiāng)級和縣級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付線和補償比例，但省、市級定點醫(yī)療機構(gòu)要執(zhí)行全省統(tǒng)一的住院起付線和補償比例。
（四）堅持便民利民宗旨。在確?；鸢踩那疤嵯?，逐步簡化報銷補償程序，確保補助資金及時兌現(xiàn)。
（五）堅持合理利用衛(wèi)生資源。適當拉開不同級別醫(yī)療機構(gòu)的起付線和補償比例，合理分流病人，引導病人到基層醫(yī)療機構(gòu)就診。
二、具體內(nèi)容
（一）合理分配和使用基金
新農(nóng)合基金主要用于建立大病統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金(含家庭賬戶資金、一般診療費支付資金)和風險基金，不再單獨設立其他基金。原則上，門診統(tǒng)籌基金分配比例控制在基金總額的25～30%，大病統(tǒng)籌基分配比例控制在基金總額70～75%。
統(tǒng)籌基金累計結(jié)余一般應不超過當年籌集的統(tǒng)籌基金總額（含往年結(jié)余）的25%（含風險基金）。
（二）明確基金補償范圍
新農(nóng)合基金只能用于參合人員的醫(yī)療費用補償。
下列醫(yī)療費用不納入新農(nóng)合基金支付范圍:
1、應當由公共衛(wèi)生負擔的；
2、應當從工傷保險基金中支付的；
3、應當由第三人負擔的；
4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的；
5、在境外就醫(yī)的；
6、超出新農(nóng)合報銷基本藥物目錄、基本診療項目和醫(yī)療服務設施目錄范圍的。
醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由新農(nóng)合基金按規(guī)定比例先行支付。新農(nóng)合基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
（三）完善住院補償規(guī)定
1、科學設置起付線和補償比。為合理引導病人到基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，切實減輕大病患者醫(yī)療費用負擔，對住院醫(yī)療費用實行分級分段補償。具體比例如下：
| 醫(yī)療機 構(gòu)級別 | 起付線 （元） | 納入補償范圍的 住院醫(yī)療費用 | 補償比 例（%） |
| 鄉(xiāng)級 | 200 | 200元＜醫(yī)療費用≤1000部分 | 70 |
| 醫(yī)療費用＞1000元部分 | 90 |
| 縣級 | 500-700 | 500-700元＜醫(yī)療費用≤2000部分 | 60 |
| 醫(yī)療費用＞2000部分 | 80 |
| 市級 | Ⅰ類 | 1000 | 1000元＜醫(yī)療費用≤4500部分 | 50 |
| 醫(yī)療費用＞4500部分 | 70 |
| Ⅱ類 | 1500 | 1500元＜醫(yī)療費用≤4500部分 | 50 |
| 醫(yī)療費用＞4500部分 | 70 |
| 省級 | Ⅰ類 | 2000 | 2000元＜醫(yī)療費用≤8000部分 | 45 |
| 醫(yī)療費用＞8000部分 | 65 |
| Ⅱ類 | 3000 | 3000元＜醫(yī)療費用≤8000部分 | 45 |
| 醫(yī)療費用＞8000部分 | 65 |
| 省外 | 3000 | 3000元＜醫(yī)療費用≤8000部分 | 45 |
| 醫(yī)療費用＞8000部分 | 65 |
各級醫(yī)院包含的范圍：鄉(xiāng)級指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；縣級指縣級二級（含二級）以下醫(yī)院；市級Ⅰ類指市級二級（含二級）以下醫(yī)院；市級Ⅱ類指市級三級醫(yī)院；省級Ⅰ類指省級二級（含二級）以下醫(yī)院；省級Ⅱ類指省級三級醫(yī)院。
參合人員年度內(nèi)在同級別醫(yī)療機構(gòu)第二次及其以后住院的，可將起付線降為相應級別醫(yī)療機構(gòu)起付線的50%；14周歲以下（含14周歲）兒童住院的，補償起付線在規(guī)定的同級定點醫(yī)療機構(gòu)補償起付線基礎上降低50％；參合人員在縣級及以上中醫(yī)醫(yī)院住院治療的，補償起付線在規(guī)定的同級醫(yī)療機構(gòu)補償起付線基礎上降低100元。對符合條件享受兩項及以上起付線優(yōu)惠政策的參合人員，只能享受最高級別的一項優(yōu)惠政策。
參合人員轉(zhuǎn)診至省內(nèi)經(jīng)縣及縣以上新農(nóng)合管理部門確定的定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，執(zhí)行本縣同級別定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定的補償標準。統(tǒng)籌地區(qū)外設農(nóng)民工定點醫(yī)療機構(gòu)的，執(zhí)行新農(nóng)合服務協(xié)議規(guī)定的補償標準。
各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)基金收支狀況和醫(yī)療消費水平對轄區(qū)內(nèi)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的起付線和補償比例進行適當調(diào)整。
2、統(tǒng)一住院補償封頂線。住院補償封頂線以當年實際獲得的大病統(tǒng)籌補償金額累計計算，全省統(tǒng)一為15萬元。
3、提高重大疾病保障水平。對一次性政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用超過5萬元的參合患者，新農(nóng)合實行分段補償，5萬元以內(nèi)（含5萬元）部分按相應級別醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定比例補償，5萬～8萬元（含8萬元）部分按80%的比例給予補償，8萬元以上部分按90%的比例給予補償，切實減輕重大疾病患者醫(yī)藥費用負擔。
按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，在鞏固提高兒童白血病、先天性心臟病、終末期腎病、血友病、精神病、結(jié)核病、艾滋病抗機會感染保障水平工作的基礎上，逐步擴大重大疾病保障病種。
已實施新農(nóng)合按病種付費試點的病種，要按照同級醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合補償政策執(zhí)行。
4、鼓勵和引導參合人員利用中醫(yī)藥服務。參合人員利用中醫(yī)藥服務的住院費用補償起付線以上部分，補償比例提高5%。中醫(yī)藥服務項目指納入新農(nóng)合補償范圍的臨床治療疾病所使用的中藥飲片、中成藥、中藥制劑和《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本診療項目和醫(yī)療服務設施范圍目錄（試行）》（豫衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2010〕18號）明確的中醫(yī)診療項目。
5、對參合孕產(chǎn)婦等給予適當補償。為鼓勵孕產(chǎn)婦住院分娩，對參合孕產(chǎn)婦住院分娩給予適當補償。結(jié)合農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩國家專項補助項目的實施，孕產(chǎn)婦住院分娩要先執(zhí)行國家有關項目規(guī)定的補助政策，再由新農(nóng)合基金按規(guī)定給予補償。參合孕產(chǎn)婦住院平產(chǎn)，在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，實行限價內(nèi)定額補助300元，在縣級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，新農(nóng)合定額補助450元。
對病理性產(chǎn)科住院分娩按疾病住院補償標準給予補償，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)費用統(tǒng)一扣除農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩項目補償后，按相應級別醫(yī)療機構(gòu)補償標準給予補償。
對于其他政策規(guī)定費用優(yōu)惠的醫(yī)療項目，應先執(zhí)行優(yōu)惠政策，再對符合新農(nóng)合補償范圍的醫(yī)療費用按規(guī)定給予補償，但上述合計補償金額不得超過其實際住院費用。
6、實行母嬰共享補償。籌資時尚未出生，錯過繳費時限而未能參合的分娩嬰兒，出生當年可以憑戶口本、患兒母親身份證、合作醫(yī)療證、出生醫(yī)學證明，以參合母親身份享受新農(nóng)合補償，與參合母親統(tǒng)一補償標準。
7、規(guī)范跨年度住院補償。跨年度住院的參合人員入、出院年度連續(xù)參合的，住院醫(yī)療費全部參與計算，按照出院時所在年度補償標準計算補償費用，對住院醫(yī)療費用過高的，可分年度計算補償費用；跨年度住院的參合人員出院年度新參加新農(nóng)合的，只計算新參合年度發(fā)生的住院醫(yī)療費，按照出院時所在年度補償標準計算補償費用；跨年度住院的參合人員出院年度未參合的，只計算上年度住院醫(yī)療費用，按照上年度補償標準計算補償費用。
8、實行省外住院保底補償。參合人員經(jīng)轉(zhuǎn)診至省外各級醫(yī)療機構(gòu)住院治療，實際補償比例過低的，可將住院醫(yī)療總費用去除起付線后，按不低于30%的比例給予保底補償。
（四）推行門診統(tǒng)籌
門診統(tǒng)籌資金用于在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室開展門診統(tǒng)籌和實行基本藥物零差率銷售的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室一般診療費補償，實行總額預付，超支不補。鼓勵各地逐步取消家庭賬戶，全面實行新農(nóng)合門診統(tǒng)籌。
實行大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶加門診統(tǒng)籌的地區(qū)，參合人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室門診就醫(yī)，首先扣減家庭賬戶余額，家庭賬戶余額扣減為零后，門診費用按照不低于60%的比例進行補償，年度個人門診統(tǒng)籌封頂線不低于70元，可在家庭成員內(nèi)調(diào)劑使用。
實行大病統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌的地區(qū)，參合人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室門診就醫(yī)的費用按照不低于60%的比例進行補償，年度個人門診統(tǒng)籌封頂線不低于100元，可在家庭成員內(nèi)調(diào)劑使用。
（五）實行慢性病及特殊病種大額門診醫(yī)療費用補償
將惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等特殊病種，以及Ⅱ期及以上高血壓病、冠心病（非隱匿型）、有并發(fā)癥的糖尿病、急性腦血管病后遺癥、肝硬化失代償期、結(jié)核?。赓M項目除外）、精神病、類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病及癲癇病等慢性病門診費用均納入大病統(tǒng)籌基金支付范圍。慢性病、特殊病門診補償不設起付線，按一定比例（適當高于門診統(tǒng)籌補償比例）或按年度定額包干的辦法給予補助。惡性腫瘤等特殊病種、Ⅱ期及以上高血壓病等慢性病門診治療費用，統(tǒng)一按不低于70%的比例補償。
各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際情況制定慢性病及特殊病種大額門診醫(yī)療費用補償管理辦法，明確規(guī)定對病人的鑒定、補助程序及監(jiān)督管理措施。
（六）全面推行支付制度改革
各地要全面推進新農(nóng)合支付制度改革，不斷完善新農(nóng)合支付制度改革措施和方法，根據(jù)統(tǒng)籌基金增長，科學測算2013年各醫(yī)療機構(gòu)預付總額，逐步建立完善新農(nóng)合支付制度改革監(jiān)測評價制度，準確掌握住院病人流向、醫(yī)療機構(gòu)補償資金流向、基金支出等變化情況，切實加強對新農(nóng)合運行情況的分析監(jiān)測。認真總結(jié)支付制度改革中的經(jīng)驗做法，及時發(fā)現(xiàn)問題，制定切實可行的解決對策，不斷完善住院費用總額預付的方式方法，確保新農(nóng)合支付制度改革順利推進。
要制定切實可行的考核方案，加強對醫(yī)療機構(gòu)綜合考核，同時，在總額預付基礎上，要進一步擴大按病種付費病種范圍，積極探索按病種付費與按床日付費相結(jié)合的混合支付方式，促進醫(yī)療機構(gòu)加強自我管理，規(guī)范醫(yī)療行為，切實控制醫(yī)療費用不合理增長，提升參合人員受益水平，保障新農(nóng)合基金安全。
三、有關要求
（一）繼續(xù)完善跨區(qū)域即時結(jié)報。繼續(xù)完善即時結(jié)報工作程序，規(guī)范運作流程，加強服務監(jiān)管，提高服務質(zhì)量，方便參合人員看病就醫(yī)和結(jié)算補償，保證新農(nóng)合基金合理使用。意外傷害住院費用不實行即時結(jié)報（但醫(yī)療機構(gòu)應積極協(xié)助統(tǒng)籌地區(qū)調(diào)查提供患者是否有第三方責任人的相關證據(jù)），具體認定和補償辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)自行制定。
（二）嚴格控制轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。參合人員患病在本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)間轉(zhuǎn)診時不需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。參合人員因病情需要轉(zhuǎn)往本統(tǒng)籌地區(qū)外市級及以上醫(yī)療機構(gòu)住院的，按照《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理暫行規(guī)定（修訂）》（豫衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2012〕10號）執(zhí)行。
農(nóng)村居民重大疾?。ò▋和卮蠹膊。┺D(zhuǎn)診審批手續(xù)按照農(nóng)村居民重大疾病救治工作有關規(guī)定執(zhí)行。
（三）加強信息化建設。各級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)要加強信息系統(tǒng)的日常管理與維護，不斷完善相關功能，確保相關數(shù)據(jù)和基本信息傳輸暢通。所有統(tǒng)籌地區(qū)要實現(xiàn)縣級新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)與省信息平臺數(shù)據(jù)實時傳輸，確保做到全省實時監(jiān)管。
（四）設置農(nóng)民工定點醫(yī)院。在一些農(nóng)民工集中的城鎮(zhèn)地區(qū)，農(nóng)民工輸出地新農(nóng)合管理機構(gòu)應與輸入地有關部門協(xié)商，指定參加新農(nóng)合農(nóng)民工就診的定點醫(yī)療機構(gòu)，并簽訂協(xié)議，方便農(nóng)民工就地參合、就地就醫(yī)、就地補償，為外出務工的農(nóng)民提供良好服務。對于務工農(nóng)民比較分散，不具備外設定點醫(yī)療機構(gòu)條件的，可通過遠程補助等形式解決外出參合人員就醫(yī)補償問題。
本方案自2013年1月1日起執(zhí)行，以前下發(fā)的統(tǒng)籌補償方案同時作廢。
各統(tǒng)籌地區(qū)應在本方案的基礎上，根據(jù)本地實際和以往年度統(tǒng)籌基金結(jié)余情況制定具體的實施方案，報經(jīng)省轄市衛(wèi)生局、財政局審核同意后，由統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合管理委員會下發(fā)執(zhí)行，同時報省衛(wèi)生廳、省財政廳備案。
